대동맥류 혈관내 치료   EVAR (EndoVascular Aneurysm Repair) / TEVAR

대동맥류(Abdominal/Thoracic aortic aneurysm)란?

  대동맥류 (aortic aneurysm)이란 대동맥벽이 정상 직경의 50% 이상 커진 것을 의미합니다. 상행흉부대동맥 (Ascending thoracic aorta)에서부터 하행흉부대동맥 (Descending thoracic aorta), 복부대동맥(Abdominal aortia), 장골동맥(Iliac artery)에 이르기까지 다양하게 위치할 수 있으며 복부대동맥류가 3배가량 많으나 흉부대동맥류와 복부대동맥류가 함께 존재하는 경우도 많습니다.
  대동맥류의 원인은 다양하지만 대부분을 차지하는 하행흉부대동맥류와 복부대동맥류에서는 주로 대동맥 벽의 동맥경화 등의 노화에 의한 퇴행성 병변인 경우가 가장 많으며 드물지만 감염, 결체조직질환, 염증성 원인, 외상 등에 의해 생길 수 있고 원인이 불명확한 경우도 있습니다.
  복부대동맥류의 경우 남성에서 6배 가량 발생빈도가 더 높으며 흡연자 혹은 가족력이 있을 경우 더 많이 발생합니다.

어떻게 진단을 할까?

  일부 경우에서 단순복부촬영(abdomen x ray) 혹은 초음파(ultrasound)를 통해 진단이 되는 경우도 있지만 CT촬영에서 우연히 발견되는 경우가 상당히 많습니다. CT는 다른 검사에 비해 검사자에 의존적이지 않는 객관적이고 거의 100% 정확도를 보입니다. 이외에도 환자의 해부학적 정보를 평가하고 신장동맥 등 다른 혈관들도 평가할 수 있기에 대동맥류를 치료가 가능한지 등을 평가하는데 도움이 됩니다. 현재 당장 혈관내 치료가 필요한 상황이 아니라면 6개월~1년 간격으로 CT촬영을 통해 변화양상을 확인한 후 시술 계획을 하게 됩니다.

시술은 어떻게 이루어 지나?

  시술 전 CT촬영을 통해 현재 환자의 해부학적 구조 평가와 시술가능 여부를 파악합니다. 환자의 대동맥의 각도, 신동맥 혹은 쇄골하동맥과의 관계, 감염 여부 등에 따라 시술이 불가능하여 수술적 치료를 해야만 하는 경우도 있습니다.
  시술이 결정 되면 전신 마취 혹은 국소 마취하에 양측 대퇴동맥을 통해 시술을 시행합니다. 동맥류의 혈관내 치료를 위한 스텐트 그라프트(stent graft)는 상당히 굵은 관(sheath)을 혈관내에 위치시킨 후 시술이 이루어 지기에 출혈의 위험이 높아 최근에는 미리 지혈기구를 설치한 후 시술을 시행하여 출혈가능성 및 시술 후 합병증 빈도를 낮춥니다.
  양측 대퇴동맥의 관을 통해 혈관조영술 후 흉부 혹은 복부대동맥류와 관련된 동맥 (쇄골하동맥, 신장동맥, 장골동맥 등)의 해부학적 위치 등을 평가합니다. 이후 적절한 위치에 스텐트 그라프트를 삽입한 후 혈관조영술 후 시술의 성공 유무 및 내강누출(endoleak) 유무를 파악한 후 시술을 마치게 됩니다.

내강누출(endoleak)이란?

  내강누출 (endoleak)이란 대동맥류를 스텐트 그라프트로 치료한 후 주위의 대동맥류내에 혈류가 지속적으로 있는 것을 의미하며 동맥류 내로 혈류가 완전히 차단되지 않았음을 뜻합니다. Type 1 ~ 5 까지 크게 다섯 종류가 있으며 자연적으로 폐쇄되기도 하나 지속적으로 내강누출이 남아 대동맥류 파열로 진행되기도 하여 상황에 따른 적절한 치료가 필요합니다.

내강누출의 종류
  Type 1 : 스텐트 그라프트 근위부나 원위부와 혈관벽간의 혈류 누출
  Type 2 : 측부혈관을 통한 혈액의 역류
  Type 3 : 그라프트의 파열이나 접합부의 분리
  Type 4 : 그라프트의 미세구멍을 통한 혈류의 누출
  Type 5 : 원인을 알 수 없는 동맥류의 확장

합병증은?

  직경이 큰 관을 혈관에 삽입을 해야하기에 죽상경화증(atherosclerosis)에 의해 협착이나 석회화가 심한 경우 혈관의 박리 또는 파열이 발생할 수 있습니다. 일반적으로 스텐트 그라프트 삽입 후 발열, 통증 등의 증상이 조기에 있을 수 있으며 시술이 끝난 후 지혈이 잘 되지 않았을 시 천자부위의 혈종, 가성동맥류 등이 발생할 수 있습니다. 이외 앞서 말했듯이 내강누출(endoleak)이 발생할 수 있어 시술 중 그리고 시술이 모두 끝난 후 추적검사를 통해 반드시 확인을 하여 적절한 치료를 해야합니다.
  일부 환자에서 내장골동맥을 색전해야만 하는 경우가 있는데 대부분은 특별한 합병증이 없지만 넓적다리의 파행, 발기불능, 요축적, 허혈 등이 드물게 발생할 수 있습니다.

Figure 1. 복부대동맥류에 대해 혈관내 치료(EVAR)를 한 schematic image.

Figure 2. A. 양측 대퇴동맥으로 스텐트 그라프트(stent graft)를 설치하기 위한 관과 혈관 조영술을 위한 관(검은 화살표)이 삽입되어있으며 대동맥 혈관조영술에서 복부대동맥류(흰 화살표)가 보이고 있다. B. 스텐트그라프트(stent graft)를 설치한 후 혈관조영술을 하였고 특별한 합병증 없이 피가 그라프트 내부를 통해 잘 흐르고 있다. C. 하행흉부대동맥류의 혈관내 치료(TEVAR)를 시행한 후 혈관조영술을 시행한 모습.